La CEDHJ emite recomendación a la SSJ y Hospital Civil por muerte de una niña
En 2017, una menor murió tras ser mordida por una araña violinista y no haber tenido acceso al antídoto
La Comisión Estatal de Derechos Humanos Jalisco (CEDHJ) emitió su recomendación 16/2022 sobre la presunta responsabilidad institucional de Organismo Público Descentralizado (OPD) Servicios de Salud Jalisco (SSJ) y el Hospital Civil de Guadalajara, sobre el caso de una niña que falleció al haber sido mordida por una araña violinista y no haber tenido acceso al antídoto.
Los médicos del área de urgencias del área pediátrica del Hospital Civil, al sospechar de la mordedura, la pusieron en observación y vigilancia, ya que el envenenamiento (loxoscelismo) se puede presentar hasta 48 horas después de la mordedura.
Algunos síntomas se adelantaron, y el deterioro se presentó a las 38 horas de la mordedura del insecto. Las evidencias clínicas y de laboratorio fueron las siguientes: hemólisis, lesión renal aguda, hemorragia pulmonar, insuficiencia hepática aguda y choque hiperdinámico.
Tras 50 horas y al no haber mejoría, la paciente ingresó a terapia por probable loxoscelismo cutáneo visceral, sin que se pudiera conseguir el antídoto contra el padecimiento.
Luego de 68 horas de su ingreso al nosocomio, la menor de edad presentó paro cardiorespiratorio sin respuesta a maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada, y falleció a las 23:30 horas del 22 de septiembre de 2017 con diagnósticos finales de hemorragia pulmonar, coagulación e intoxicación por veneno de araña.
De las investigaciones practicadas por la CEDHJ, se pudo concluir que no se encontró situación de imprudencia, negligencia o impericia en la actuación del personal médico que intervino en la atención de la pequeña. Lo anterior, debido a que consideró que éstos desplegaron todos los medios necesarios para la sanación del paciente, que fueron acordes a la lex artis descrita en la literatura que consultó la defensoría.
La Comisión encontró en la Guía de Práctica Clínica SSA-523-11 “Diagnóstico y Tratamiento de Mordedura de Arañas Venenosas” por envenenamiento existen dos tipos de antídotos en Argentina, Perú, Brasil y México, se le solicitó información de antiveneno y señalaron que en el país ya no se producía desde el 2014.
Y además no se buscó el antiveneno en otros países, violando así los derechos humanos a la salud, a la vida y los derechos de la niñez de la menor agraviada, dando lugar a responsabilidad de tipo institucional.
La CEDHJ emitió las siguientes recomendaciones:
A los directores del OPD HCG y del OPD SSJ
- Instruyan al personal que resulte competente, dentro de las administraciones a su cargo, para que de manera conjunta, coordinada y solidariamente se realice la reparación y atención integral del daño a favor de las víctimas, por lo que deberán otorgar todas las medidas de restitución, rehabilitación, compensación, satisfacción y garantías de no repetición que resulten procedentes.
- Giren instrucciones para que personal especializado brinde la atención tanatológica, psicológica o psiquiátrica que sea necesaria a las víctimas indirectas de los hechos.
De manera particular, al director general del OPD Hospital Civil de Guadalajara
- Ordene una investigación del caso por medio del área de Calidad de dicho organismo, y del resultado, se elaboren propuestas que hagan posible la mejora continua de la calidad de la atención médica.
- Asimismo, y como parte de sus atribuciones, se incorporen programas para la atención y manejo de los eventos adversos como el aquí documentado, de acuerdo con los siguientes pasos como mínimo:
-Promover un cambio cultural a través del desarrollo de un pensamiento disciplinado, que conduzca a la investigación y análisis sistemático de las causas de los eventos adversos y al trabajo organizado para su prevención.
-Que se cuente con una supervisión suficiente que permita garantizar el cumplimiento de las medidas de seguridad al paciente y la aplicación de la normatividad vigente en el proceso de atención.
- Difundir el conocimiento de lo aquí documentado, sus causas y estrategias de prevención, las cuales deben incluir una reingeniería en los procesos administrativos para que los usuarios del servicio médico cuenten con expedientes clínicos completos y debidamente integrados.
-Capacitar al personal para cumplir con sus responsabilidades y mejorar su desempeño.
GC