GUADALAJARA, JALISCO (16/AGO/2016).- Octavio Cárdenas, de 25 años, tiene un seguro de gastos médicos mayores desde hace dos años que comenzó a trabajar en un despacho de abogados. “Con mi sueldo no podría pagar la póliza, pero tengo la ventaja de trabajar en una empresa responsable y por los riesgos a los que estamos expuestos es necesario tener un seguro, además la atención en el Seguro Social deja mucho que desear”.Por lo menos una vez al mes viaja en carretera a realizar trámites en los distintos juzgados. Desde entonces sólo lo ha utilizado una vez, cuando le chocó un camión del transporte público y necesitó rehabilitación durante tres semanas.Como Octavio, 557 mil 912 jaliscienses tenían una póliza de seguro de gastos médicos mayores en 2014 (última actualización), cifra que se incrementó 17% en los últimos 10 años, cuando 475 mil 575 jaliscienses estaban asegurados. En el año 2000, la población asegurada en Jalisco apenas llegaba a los 183 mil 236 habitantes.Aunque la población con un seguro de gastos médicos mayores es cada vez mayor en Jalisco, especialistas coinciden en la necesidad de incrementar la oferta.Para Luis Eduardo Iturriaga, vicepresidente jurídico de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), el principal reto del sector asegurador mexicano es lograr que más gente pueda acceder a un seguro, pero sobre todo que satisfaga las necesidades de la población.Rafael González Salazar, director de Guzmán, González y Asociados, asegura que el incremento en los costos no ha limitado la penetración de los productos de gastos médicos, pues cada vez hay más cultura de protección financiera entre la población; sin embargo, subraya que la población de bajos ingresos no puede darse el lujo de comprar una póliza.La sugerencia a este sector poblacional es “fomentar el ahorro para comprar un seguro de baja protección, de un total de tres a cinco millones de pesos, para que en caso de algún siniestro estén bien protegidos”.En este contexto, Carlos David Wolstein, al frente del despacho de seguros Wolstein y Asociados, añade que la baja penetración obedece a la falta de cultura y a los elevados costos.“Desgraciadamente es para un mercado muy elitista, una familia que gana menos de 15 mil pesos mensuales lamentablemente no podrá comprar un seguro de gastos médicos mayores, por más cultura y ganas que tenga”. De acuerdo con aseguradoras y agentes promotores, las pólizas de gastos médicos se encarecen cada año entre 10% y 12%. Y seguirán en esa tendencia en el futuro inmediato.La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), por su parte, estima que el incremento promedio anual en el segmento de gastos médicos mayores es de 9% a 14 por ciento.La inflación médica, el aumento en la esperanza de vida y una mayor incidencia de enfermedades crónicas determinan el alza en el precio, según la AMIS. A esos factores, los especialistas añaden la depreciación del peso frente al dólar, lo que podría limitar la penetración de los productos de gastos médicos.“El ramo de seguros médicos trae una siniestralidad importante y el tipo de cambio que se ha depreciado mucho le ha pegado en el último año al costo de las pólizas, sobre todo porque los insumos de los hospitales se cotizan en dólares”, señala Rafael González Salazar, consejero en la materia.“Este año el costo de los medicamentos e insumos médicos se ha disparado hasta 45%, pero seguirán teniendo un incremento gradual porque los insumos están en dólares; por otra parte, la inflación médica no está ligada a la inflación que menciona el Banco de México”, comenta Carlos David Wolstein, del despacho de seguros Wolstein y Asociados.Uno de los factores que encarece las pólizas de seguros son los fraudes que cometen algunos hospitales, médicos y clientes de las compañías aseguradoras al facturar más de una vez una misma enfermedad, solicitar los estudios, recetar los medicamentos y hasta realizar cirugías innecesarias, coinciden especialistas.Ante este escenario, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) trabaja desde finales del año pasado en el diseño de un sistema antifraudes, a partir de un software que permitirá a las aseguradoras intercambiar información sobre los siniestros o reclamaciones de pago de sus clientes y evitar duplicidades.Aunque no se tienen cifras precisas de la magnitud de este problema, el organismo estima que con el sistema antifraudes se disminuiría la incidencia hasta en 20%, lo que favorecerá a una reducción en el costo de las primas.Para Luis Eduardo Iturriaga, vicepresidente jurídico de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), los fraudes son una de las razones que repercuten en la prima y encarecen los costos de la póliza, por eso es importante impulsar este sistema, “es uno de los esfuerzos llevados a cabo por la AMIS para que factores externos no incrementen las primas de los seguros”.Explica que una reclamación fraudulenta tiene efectos en la mutualidad, “por eso el costo debe ser distribuido dentro de la propia mutualidad… todo este tipo de situaciones siempre van a repercutir en la prima y se encarecen por razones que no son naturales a la dinámica del producto”.José Antonio García Sánchez, agente de seguros de Axa y Mapfre, detalla que muchos médicos, con tal de asegurar sus honorarios, “te operan sin necesidad o te piden estudios y tratamientos que muchas veces el paciente no necesita”.Aunque admite que los fraudes no son la causa principal del incremento de las pólizas, señala que sí es uno de los factores que las encarece.Coincide Rafael González, consejero de GNP: “Hay veces que vas al doctor y te mandan a hacer estudios que no corresponden… y como sabes que tienes póliza, si el siniestro iba a costar 20 mil, lo inflan hasta 50 mil”.Rafael González explica que hace dos décadas pagaba 15 mil pesos anuales por la póliza familiar de gastos médicos, pero hoy desembolsa 135 mil por su esposa y tres hijos. El verdadero problema es que no hay topes en los cobros que hacen los médicos y hospitales, “hace dos años, cambiar una válvula de corazón te costaba 200 mil pesos; ahora sale en 450 mil pesos porque la mayoría de los insumos que manejan los doctores y hospitales proviene de Estados Unidos”.También suben los honorarios médicos y el precio de las consultas, “todo eso va impactando el costo anual de las pólizas… una de las pólizas más caras te puede costar hasta 250 mil pesos”.José Antonio García Sánchez, agente de seguros, anticipa que el costo seguirá creciendo, “la mayoría de las compañías manejan un incremento anual con base en la inflación médica y otras compañías manejan el incremento con base en la edad del asegurado”.Los altos costos, admite, han limitado la penetración de los seguros de gastos médicos, aunque aclara que se puede contratar una póliza desde seis mil pesos anuales, dependiendo la edad, hasta 200 mil pesos, “todo depende de la edad, suma asegurada, deducible, coaseguro y la cobertura en el extranjero”.Para Carlos Wolstein, en la medida en que haya más convenios entre aseguradoras y hospitales, y no existan abusos se podrá crecer el número de asegurados.Para definir qué tipo de plan y cobertura necesita, el usuario deberá contestar las siguientes preguntas:• ¿Cuál es la cantidad de dinero que puede designar en este momento para cubrir un accidente o enfermedad grave? Esta respuesta le ayudará a elegir el deducible que se adapta a sus necesidades.• ¿A qué hospitales privados acude normalmente? Esta respuesta le ayudará a elegir el nivel de hospitales que puede solicitar.• ¿Cuánto paga normalmente por una consulta de especialidad médica?Esta respuesta le ayudará a elegir el nivel de honorarios que le pagarán a su médico o la cantidad máxima que le cubrirá por honorarios médicos.Es importante que, para contratar el seguro, el cliente conozca a detalle lo siguiente:• ¿Qué enfermedades y/o accidentes cubre el seguro?• ¿Cuál es la suma asegurada (monto máximo a cubrir)?•¿En cuáles enfermedades se estipulan periodos de espera?• ¿Qué enfermedades y/o accidentes no cubre el seguro?• ¿Qué servicios de asistencia o adicionales ofrece (centro de atención telefónica, ambulancias, tarjetas de descuento, emergencia en el extranjero, entre otros)?• ¿Cómo saber si los doctores a los que acudo forman parte de la red médica de la compañía de seguros? En el último año, las compañías que ofertan pólizas para proteger la salud en el país cubrieron más de 900 mil accidentes y enfermedades, con un costo superior a los 35 mil millones de pesos, revela el informe anual de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).“Cuando una persona sufre un accidente o enfermedad se puede generar una crisis en la economía y bienestar de las familias. El seguro médico es una inversión que ayuda a prevenir y atender eventualidades relacionadas con la salud, pero también a disminuir el impacto económico que se genere por la atención y recuperación de las personas”, declaró la dirección de Seguros Médicos y Salud de AMIS.Según el reporte, 64% del monto pagado se destinó a la atención de cinco grupos de padecimientos: neoplasias (18.4%), enfermedades del aparato digestivo (12.9%), del sistema osteomuscular y del tejido conectivo (12.7%), traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causa externa (10.7%), así como las enfermedades del sistema circulatorio (9.2%).Adicionalmente, la Asociación señaló que el siniestro más frecuente reportado por las aseguradoras es la atención de parto único y cesárea, con el 10.2% de los casos, le siguen las luxaciones, los esguinces y las torceduras cuyo porcentaje corresponde al 2.5%, así como el trastorno interno de la rodilla, con 2.1%.Por su parte, el cáncer destaca como el padecimiento de mayor severidad. El de mama es el más frecuente, con 30% de los padecimientos, y respecto a los tipos de cáncer con mayor costo promedio son cuatro: médula ósea, leucemia, bronquios y pulmón, cuyos montos excedieron los 500 mil pesos cada uno.De acuerdo con los datos recabados en 2015, de las 32 compañías que operan el ramo de salud, 15 de cada mil asegurados presentaron un siniestro mayor a un millón de pesos. En lo que respecta a gastos catastróficos por tipo de género, el masculino presenta mayor frecuencia, ya que 16 de cada 10 mil asegurados los padecen; en el caso del sexo femenino, estos casos se presentan en 14 de cada 10 mil.Por otra parte, el monto de pólizas colocado en el mercado mexicano durante 2015 fue de 59 mil 318 millones de pesos, mayor a los 56 mil 318 millones de pesos que se reportaron el año previo.El siguiente es un ejemplo del costo promedio de una póliza anual de gastos médicos en Jalisco: A decir de los expertos, se pueden encontrar diversos seguros y coberturas que contemplan diferentes costos, deducibles, coaseguros, primas, vigencias y los beneficios adicionales, por lo que la recomendación es evaluar el conjunto de variables que mejor se adecuen a las necesidades de cada usuario.El costo del seguro puede variar de acuerdo con el sexo, la edad, la ocupación, el lugar de residencia del asegurado y las características del plan, entre otras. Pero el precio no es lo más importante a considerar, pues también hay que prestar atención a los beneficios y los servicios que ofrecen las compañías.Existen planes básicos, con cobertura local, a precios accesibles, pero también hay productos que ofrecen acceso a cualquier hospital en el extranjero, aunque las primas son más elevadas. Otros ofrecen descuentos con proveedores médicos y convenios con médicos.La respuesta cuando se pregunta a los expertos sobre el mejor seguro de gastos médicos es que no hay uno mejor que otro, aunque se puede optar porque el que facilite acceso a los hospitales de la preferencia del asegurado. Una elección inteligente dependerá de muchos factores, entre los que se deberá evaluar el nivel del deducible y coaseguro, acorde a la situación financiera personal.José Antonio García Sánchez, agente de seguros, señala que la principal diferencia entre los diversos productos de gastos médicos es la categoría de hospitales a los que se tiene acceso.El consejo para los jóvenes es que se aseguren a temprana edad para generar antigüedad y que en el futuro se alcance la cobertura en padecimientos que por lo general piden un periodo de espera.Rafael González Salazar, director de Guzmán González y Asociados, explica que a medida que el deducible es mayor, la prima es menor, y viceversa, “entre mayor sea tu deducible, más barato te sale la póliza. Nosotros manejamos más de 500 cotizaciones, pero lo que más recomendamos son los deducibles más bajos (9 mil a 10 mil pesos)”. Lo ideal es encontrar un punto de equilibrio entre la prima y el deducible.Actualmente existen 32 aseguradoras en el sector de gastos médicos mayores, la mayoría de las cuales ha entrado con nuevas coberturas, como las dentales, y a mercados masivos con productos más sencillos.• Las compañías de seguros han incrementado su participación en el ramo de salud, con un 57% en los últimos 10 años. • El sector asegurador presentó un crecimiento real anual de 7.4% durante 2015, que equivale a casi tres veces más de lo que incrementó el PIB. • A diciembre de 2014 (último año con indicadores) había más de nueve millones de personas, lo que representa el 7.7% de la población. En los últimos años este número ha aumentado un 130 por ciento. • El 71% de los asegurados están en los planes colectivos o grupales, mientras el 21% contratan su seguro de forma individual. • El 45% de los asegurados tiene entre 25 y 44 años, mientras que la edad promedio de la cartera es de 32 años. • La cifra más reciente del Inegi nos muestra que el Gasto en Salud en México es del 6.2% del PIB, del cual un 52% es gasto público y 48% gasto privado.Aunque la decisión de incrementar los precios de las pólizas compete a las aseguradoras, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) es el órgano encargado de supervisar que la operación de los sectores asegurador y afianzador se apegue al marco normativo, preservando la solvencia y estabilidad de las instituciones de seguros y fianzas, para garantizar los intereses de los usuarios.Luis Eduardo Iturriaga, vicepresidente jurídico de la CNSF, señala que la Comisión se encarga de revisar la congruencia entre los productos que ofertan las aseguradoras con la nota técnica del diseño del producto, “si no es congruente, tenemos la facultad de ordenar a las instituciones que modifiquen sus productos para que haya congruencia entre lo que ofertan y lo que registran ante la Comisión”.Además, la CNSF se encarga de supervisar la labor y desempeño de los 40 mil agentes de seguros que están certificados en el país por la Comisión, y en caso de en que tengan un desempeño cuestionable, la autoridad les puede revocar las licencias.Todos los agentes de seguros deben tener una cédula autorizada por la CNSF, que se otorga después de que han tomado varios cursos y han acreditado el conocimiento de los diferentes contratos del seguro, de los términos y condiciones de las pólizas que van a vender.Sigue: #DebateInformador¿Qué opina de los servicios y costos que ofrecen las aseguradoras?Participa en Twitter en el debate del día @informador
